Rédigé par : Alain Rivard
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La hausse des coûts en assurance collective est principalement liée au coût des médicaments et à leur utilisation. Des médicaments comme Remicade dont le coût est de 60 000$ par année exercent une pression énorme sur les régimes. Les ventes de Remicade au Canada s’élèvent à environ un milliard de dollars par année. Si l’utilisation de ces médicaments était restreinte, cela ne serait pas un si gros problème, mais ce n’est pas le cas. Remicade sert principalement à traiter l’arthrite rhumatoïde, mais également d’autres maladies (psoriasis, maladie de Crohn et la spondylarthrite ankylosante).
Ces médicaments rapportent des milliards de dollars aux entreprises qui ont conçu ces médicaments et les assureurs réagissent.
Les assureurs ont décidé récemment de mettre des mesures en place afin de payer ces médicaments en fonction de critères très précis. Great-West et Sun Life ont amorcé le processus, à eux seuls, ils détiennent près de 50% du marché canadien.
Première mesure, les médicaments actuels les plus couteux comme Remicade et Enbrel seront remplacés par des biosimilaires beaucoup plus abordables soit l’Inflectra et Brenzys pour l’Enbrel.
Les assureurs mettent en place des processus rigoureux afin de payer les médicaments en fonction de critères médicaux précis et pharmacoéconomiques. Autrement dit, l’assureur pourrait refuser de payer un médicament ou proposer une thérapie par étape si un traitement avec un autre médicament permet de traiter la condition du patient à moindre coût. Les assureurs se dotent d’équipes d’experts pharmaciens et médecins afin de contrôler ce que le médecin va prescrire. Ils vont exercer une gouvernance proactive afin que l’assuré ait accès aux médicaments appropriés en temps opportun.
Rappelons que les biosimilaires ne sont pas des médicaments génériques, donc le pharmacien ne peut pas faire de substitution. Seuls les médecins peuvent autoriser la substitution thérapeutique.
Les assureurs évalueront les médicaments selon des facteurs comme :
• L’analyse comparative du coût du médicament et son efficacité clinique.
• L’accès à d’autres médicaments afin de traiter la même affection.
• L’impact du coût sur le régime (durabilité du régime), ce dernier point pourrait susciter des tensions et de vives réactions.
• Les recommandations faites par des organismes de santé.
Plus que jamais, il sera important de compter sur l’expertise d’une firme spécialisée dans les cas de problèmes ou conflits avec les assureurs notamment sur des médicaments remboursables. Ces nouvelles mesures vont provoquer des débats houleux entre patients, médecins et assureurs.
